(yang berisi tanda * wajib diisi)
DATA PRIBADI
* Nama Lengkap
* Tempat/Tgl. Lahir
* Jenis Kelamin (pilih) Laki-laki Perempuan
* Agama (pilih agama) Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Kong Hu Cu
* Tinggi Badan (cm)
* Berat Badan (kg)
* Gol.Darah (pilih) A B AB O
* Alamat Sekarang
* Kabupaten
* Provinsi
* Telepon/HP
* Email
* Pendidikan Terakhir (pilih) SMA/SMU SMK MA Diploma Sarjana
* Nama Sekolah
* Alamat Sekolah
Telp.Sekolah
* Tahun Tamat
DATA ORANG TUA
* Nama Ayah
* Alamat
* Pekerjaan Ayah
Alamat tempat ayah bekerja
* Nama Ibu
* Pekerjaan Ibu
Alamat tempat ibu bekerja
DATA WALI
Nama Wali
Alamat
Kabupaten
Telepon/HP
Pekerjaan
Alamat Instansi
Informasi tentang PPLP Dhyana Pura Anda terima dari ?
* Sumber Informasi (pilih) Internet Brosur Orangtua Saudara Teman Radio Baliho Spanduk Lainnya
PROGRAM STUDI PILIHAN
* Pilihan Pertama Tata Graha/1TG Tata Hidangan/1TH Tata Boga/1TB Kantor Depan/1KD Akomodasi Perhotelan/2AM Tata Hidangan/2TH Tata Boga/2TB Makanan dan Minuman/2FB Manajemen Akomodasi Perhotelan/3MAP Manajemen Makanan dan Minuman/3MFB
* Pilihan Kedua Tata Graha/1TG Tata Hidangan/1TH Tata Boga/1TB Kantor Depan/1KD Akomodasi Perhotelan/2AM Tata Hidangan/2TH Tata Boga/2TB Makanan dan Minuman/2FB Manajemen Akomodasi Perhotelan/3MAP Manajemen Makanan dan Minuman/3MFB
Masukkan Kode dibawah untuk Verifikasi !
* Verifikasi
